Метосепт, витанорм в лечении хламидиозов

 

II. МЕТОСЕПТ, ВИТАНОРМ В ЛЕЧЕНИИ ХЛАМИДИОЗОВ

 

2.1 Современное представление о хламидиозах

 

 

Одной из актуальнейших проблем инфектологии является проблема лечения хламидиозов. По данным ВОЗ в мире ежегодно заболевает хламидиозом около 90 млн. человек. С момента введения обязательной регистрации (1993 г.) отмечается значительное увеличение выявляемых больных с хламидийной инфекцией, вызванной ch. Trachomatis, что, вероятно можно объяснить, с одной стороны, улучшением качества диагностики, с другой – продолжающейся сексуальной революцией в обществе. В проблеме хламидийной инфекции остается много нерешенных вопросов, в частности – лечения.

Хламидиозы представляют группу антропонозных и зоонозных заболевании человека с острым и хроническим течением, объединяемые по признакам этиологического родства (возбудители - несколько видов микроорганизмов, в т.ч. Chl. trachomatis, относящихся к семейству хламидий). Характеризуются гранулематозным поражением слизистых оболочек половых органов, дыхательных путей, глаз, кишечника, регионарных лимфатических узлов, воспалительными изменениями внутренних органов, поражением суставов.

Хламидии обладают абсолютным внутриклеточным паразитизмом, имеют все типичные черты бактерий (мелкие, кокковидные, грамотрицательные бактерии размножаются делением, чувствительны к антибиотикам, имеют клеточную стенку и др.) Их жизненный цикл состоит из двух фаз: внутриклеточной (ретикулярные тельца в цитоплазматических вакуолях клетки хозяина) и спорообразной (элементарные тельца, обеспечивающие выживание во внешней среде и передачу инфекции). 

Патогенными для человека считают три вида хламидий: С.trachomatis (3 биовара), С.pneumoniae и С.psitacii.

Первые два вида хламидий относятся к антропонозным инфекциям, заражение которыми происходит половым, аэрозольным и контактным путями.

Возбудитель в форме элементарных телец проникает через слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, глаз, половых органов, размножается внутриклеточно в ретикуло-эндотелиальных, лимфоидных клетках и клетках эпителия.

Под влиянием жизнедеятельности вегетативных форм хламидий клетки разрушаются, их содержимое попадает в кровь, приводя к токсинемии, аллергизации организма, поражению различных внутренних органов с развитием серозного воспаления. При этом часто наблюдается активизация условно-патогенной флоры. Первичные изменения возникают в легких (в виде бронхита, пневмонии), половых органах (цервицит, уретрит, сальпингит, эндометрит, пельвиоперитонит, простатит), на конъюнктиве.

Циркулирующий в крови возбудитель распространяется по всему организму, поражая отдельные органы, в том числе печень, сердечную мышцу, суставы, способствуя развитию проявлений системного типа (болезнь Рейтера), обусловленными как тригерными свойствами антигенов хламидий, так и генетическими особенностями иммунного ответа, сцепленным с антигеном гистосовместимости HLA-27. Не исключено, что именно с этим связана возможность рецидивов, а также развитие хронических форм хламидиоза и отдаленных последствий перенесенной хламидийной инфекцией.

Иммунитет сохраняется до шести месяцев, в связи с чем возможно реинфицирование. В настоящее время известно более 20 нозологических форм, связанных с С. trachomatis: офтальмохламидиоз - трахома, паратрахома известны давно и изучаются окулистами; венерическая гранулема распространена в тропических странах, у нас встречается в единичных случаях у приезжих в виде поражения лимфатических узлов бедренной и паховой области, может быть образование бубонов, свищей с гнойным отделяемым; урогенитальный хламидиоз проявляется у мужчин в виде уретрита, везикулита, эпидедимита, орхита, простатита, а у женщин - бартолинита, эндоцервицита, эрозии шейки матки, эндометрита, сальпингита, пельвиоперитонита, и протекает в острых и затяжных формах, нередко со стертыми субклиническими проявлениями, такими как скудные выделения из уретры, влагалища, зуд в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и наружных половых органов, промежности, анусе, дизурические явления, боль внизу живота, в паховой области, пояснице. Заболевание часто протекает в виде смешанных хламидийно-гонококковых, микоплазменных, трихомонадных, кандидозных и других инфекций. Хламидийный сальпингит осложняется до 20 процентов перигепатитом, проявляющимся увеличением печени, болью в правом подреберье, возникающей при ходьбе, смехе и других движениях. Боль часто иррадиирует в правое плечо, надплечье. При пальпации живота отмечается напряжение мышц, а аускультативно- шум трения брюшины над печенью.

В 51% случаев развивается паренхиматозный гепатит, сопровождающийся повышением трансаминаз, образованием очагов в паренхиме печени (по данным УЗИ).

Описаны случаи хламидийного сепсиса, эндокардита. Установлено, что хламидии обладают тригерными свойствами индуцировать возникновение неспецифических системных процессов в соединительной ткани. К числу таких процессов относятся системные коллагенозы: узловатая эритема, болезнь Рейтера и другие поражения суставов.

Известно, что для болезни Рейтера характерна тетрада клинических признаков: уретрит, артрит, конъюнктивит, кератодермия. Эти симптомы не всегда появляются одновременно. Болезнь сопровождается болевым синдромом, повышением температуры, воспалением суставов (коленных, тазобедренных, голеностопных, суставов стоп), не симметричным их поражением. Имеется выпот в полость суставов, функция которых нарушается. Конъюнктивит может присоединяться на любом этапе болезни, чаще односторонний, реже сочетается с иридоциклитом, увеитом.

При синдроме Рейтера наблюдаются изменения гемограммы (ускорение СОЭ до 60-70 ммч), а так же положительный С- реактивный белок, повышение уровней фибриногена, альфа2 и гамма глобулинов, серомукоида. При рентгенографии суставов выявляются эпифизарный остеопороз с кистевидными просветлениями, сужение суставных щелей, эрозивный процесс в мелких суставах стоп. В половине случаев наблюдается сакроилеит, формирование остеофитов подвздошных, лонных костей, пяточных бугров. Течение болезни длительное. В некоторых случаях развивается миолиз над пораженным суставом, что приводит к обездвижению больного. Выделение С. trachomatis из мочеполовых органов, конъюнктив, из синовиальной жидкости суставов, из кишечника более чем в 40% случаев - дают основание полагать, что подобную ситуацию следует рассматривать как генерализованную форму хламидиоза, с преимущественным поражением суставов. В связи с этим подходы к лечению и ведению таких больных должны быть пересмотрены.

Инфекция С. pneumoniae распространена преимущественно как бессимптомное носительство, при котором хламидия выделяется со слизистой оболочки ротоглотки без каких-либо признаков заболевания.

Манифестная форма инфекции проявляется как ОРЗ, часто сочетается с затяжной пневмонией, выявляемой при рентгенологических обследованиях пациента. Одним из важных клинических признаков болезни является затяжное безлихорадочное течение, а так же наличие фарингита, ларингита, бронхита, тонзилита, синусита, отита.

Среди внепульмональных проявлений регистрируются узловатая эритема, полирадикулоневрит, энцефалит. Установлен факт связи между наличием антител к хламидиям и частотой ИБС. Причем, выявлено, что у больных с инфарктом миокарда IgA к хламидиям и иммунный комплекс с их участием обнаруживались в 2.9 раза чаще, чем у контрольной группы больных. Предполагают, что обменные нарушения в стенке сосудов, индуцируемые хламидийной инфекцией, способствуют накоплению в ней триглицеридов как пусковой фазы атеросклероза.

 

Для подтверждения диагноза используют:

· культуральный метод выделения возбудителя из крови и патологического материала;

· РИФ для выявления цитоплазматических включений хламидии в клетках эпителия из соскобов с половых органов и конъюнктив;

· цитоскопический метод исследования;

· серологический метод определения специфических антител с использованием РНИФ, РСК, ИФА;

· ПЦР- выявление ДНК хламидий.

 

В настоящее время для лечения хламидиозов предлагаются различные группы антибиотиков: тетрациклины, макролиды, в частности эритромицин, азалиды- сумамед, цефалоспорины 2 и 3 поколения и фторхинолоны. Рекомендуются различные схемы лечения и комбинации в том числе с имунностимуляторами, препаратами, повышающими неспецифическую резистентность, пиротерапию, местную терапию, интерферонотерапию, включение индукторов интерфероногенеза, ферментотерапию. В случаях болезни Рейтера- помимо антибиотиков используют противовоспалительные средства (вольтарен, индометацин, целебрекс и др.)

Однако, несмотря на большое количество предлагаемых и используемых в настоящее время антибиотиков, в острый период заболевания, у 40% больных развивается хроническая инфекция, в том числе с поражением суставов.
Лечение зачастую оказывается неэффективным и заболевание может протекать на протяжении 5-10 лет. Применение антибиотиков и нестероидной терапии большими дозами и длительными курсами приводит к ремиссии, однако вызывает различные побочные эффекты, в т.ч. изменения в желудке, кишечнике (вплоть до язвенного процесса), микрофлоре. Поэтому, поиск препаратов предотвращающих осложнения и, в тоже время, обладающих противобактериальным, детоксицирующим, противовоспалительным, действиями при хламидиозах — обоснован.

 

 

 

 

 

2.2 Предварительные данные о применеии Метосепта и Витанорма при урогенитальных хламидиозах с синдромом Рейтера

 

 

Цель настоящего исследования - определить целесообразность использования комбинации Метосепта и Витанорма в комплексном лечении больных с хронической формой хламидиоза, вызванного ch. Trachomatis.

Под наблюдением находилось 10 пациентов с хронической урогенитальной хламидийной инфекции, протекающей с синдромом Рейтера, среди которых было 4 мужчины и 6 женщин в возрасте до 45 лет. У всех мужчин выявлен хронический хламидийный простатит. Четыре женщины страдали бартолинитом, две — эрозией шейки матки, хронической герпетической инфекцией с поражением слизистых половых органов. У всех больных выявлен синдром Рейтера. Длительность хламидийной инфекции колебалась от 4-х до 8 лет.

Диагноз хламидиоза подтвержден культурально — выделена ch. Trachomatis. У 6 больных имело место поражение голеностопных и коленных суставов, у 4-х (в основном женщин) — кроме коленных, тазобедренные (либо один, либо сразу оба). У одной больной клиника хронического хламидиоза проявилась после родов в виде симфизита и поражения тазобедренных суставов.

Одна пациентка страдала псориазом в стадии обострения: отмечались н распространенные псориатических бляшки с признаками воспаления на туловище и конечностях, единичные — в волосистой части головы.

Диагноз хламидиоза подтвержден также другими лабораторными методами ( ПЦР, ИФА, РИФ).

В анамнезе больные неоднократно лечились различными антибиотиками и иммуномодуляторами, однако с временным улучшением и после короткой ремиссии вновь возникали обострения. 

Постоянными жалобами были зуд в области глаз, конъюнктивиты, боли в животе, метеоризм, неустойчивый стул (у 7 больных), боли в суставах, их деформация (у 8 больных). У 6 больных выявлен дерматит, у всех длительный субфебриллитет, лимфоаденопатия. Практически все больные отмечали дискомфорт, раздражительность, слабость, плохой сон, депрессию, снижение работоспособности.

Все мужчины получали длительно нестероидную противовоспалительную терапию (МПС), антибиотики, по поводу простатита - простамол и другие средства. После проводимой терапии состояние улучшилось, однако сохранялся субфебрилитет, боли в суставах, неустойчивый стул.

Женщины продолжали лечение эрозии шейки матки (у гинекологов), закончили курсы антибиотиков и НПС, после чего также полной ремиссии не наступило, о чем свидетельствовало сохранение болей в суставах, конъюнктивит, а также боли в животе, метеоризм, неустойчивый стул, что указывало на нарушение микрофлоры кишечника. При бактериологическом исследовании кала выявлен дисбактериоз II (у 4-х), III—IV степени (у 6 больных). Методом ПЦР обнаружена ДНК- Ch. Trachomatis 

Всем больным назначен Метосепт и Витанорм по 1 капсуле каждого 3 раза в день за 20 мин. до приема пищи в течение 3 месяцев. Рекомендовано обильное питье.

На четвертые сутки приема препаратов более чем у половины больных (6 чел) усилились боли в суставах, интенсивность которых к концу недели стала уменьшаться, а в середине второй недели наблюдалось их исчезновение. К этому времени нормализовался стул, уменьшился метеоризм, восстановился аппетит, улучшился сон. В течение 3-4-х недель полностью восстановились движения в суставах, исчезла депрессия. Лишь трем больным после 3-х недельного приема препаратов был сделан 7 дневный перерыв (в связи с появлением горечи во рту) с последующим продолжением лечения. Ни в одном случае не наблюдалось обострения болезни. 

На фоне проводимой терапии уходили явления дерматита и псориаза. У больной с псориазом уже после месячного курса лечения псориатические элементы представляли собой пятна, а еще через месяц – исчезли совсем. Сохранялась лишь дежурная бляшка на голени. Суставные боли прекратились.

Анализ крови перед началом лечения у пациентов был различным: лейкоцитоз и ускоренная СОЭ выявлены у 8 больных, лейкопения и ускоренная СОЭ до 60 мм/час - у 2-х больных. После проведения (месячного) лечения у 9 больных показатели крови нормализовались, и лишь у одного — сохранялась ускоренная СОЭ (до 35 мм/час).

При исследовании микрофлоры отмечена положительная динамика: через месяц у 4-х больных без пробиотиков микрофлора нормализовалась. У шести больных с III и IV степенью дисбактериоза условно-патогенная флора не превышала допустимых значений; дополнительно был назначен бифидумбактерин на 3 недели в связи с дефицитом этих микробов, что позволило полностью восстановить микрофлору.

Ректороманоскопическое исследование до лечения выявило у 4-х больных - очаговые катарально-геморрагическис изменения на фоне гиперплазированной слизистой кишечника, у 2-х -катаралъно-эрозивный проктосигмоидит, у 2-х — язвенный прокмосигмоидит и лимфофолликулярную гиперплазию слизистой, обильную продукцию слизи с умеренными фибринозными наложениями на стенках сигмовидной и прямой кишки. У 80% больных выявлены- снижение резистентности сфинктера, трещины, эрозии.

Контрольная RRS (через 1 месяц лечения): ни в одном случае не было эрозивно-язвенного поражения, отсутствовали геморрагии; исчезли эрозии. Лишь у 1 больного, страдающего запорами, сохранились трещины сфинктера. У 3-х больных оставалась лимфофолликулярная гиперплазия слизистой прямой кишки.

При исследовании крови ПЦР обнаружено наличие ДНК – Ch. trach. у всех больных. При этом у 50% пациентов в культуре клеток роста хламидий обнаружено не было. Наступившая клиническая ремиссия на фоне сохраняющейся в крови ДНК – Ch. trach., отрицательные посевы на культуре клеток позволяют говорить о переходе инфекции в перманентную форму у этих больных. Для окончательного решения вопроса об эффективности терапии Метосепт и Витанорм необходимы дальнейшие наблюдения на большем клиническом материале.